UBEZPIECZENIA DOBROWOLNE A ODSZKODOWANIE – COVID – 19

W dobie panującej pandemii koronawirusa coraz więcej osób oraz przedsiębiorców zastanawia się nad tym, czy zawarta przez nich polisa (między innymi ubezpieczenia na życie i od utraty zdrowia, ubezpieczenia turystycznego, ubezpieczenia od utraty zysku) obejmuje zdarzenia spowodowane wirusem COVID – 19. Ustalenie czy dana polisa ubezpieczeniowa obejmuje zdarzenia wywołane tym wirusem ma w obecnie panującej sytuacji kluczowe znaczenie, albowiem od tego zależy czy:

  • osobie, która zachorowała na COVID – 19, przysługiwać będzie jednorazowe odszkodowanie (przy ubezpieczeniu od utraty zdrowia);
  • uposażonemu przysługiwać będzie odszkodowanie w przypadku śmierci osoby, która zachorowała na COVID – 19 (ubezpieczenie na życie);
  • osobie, która zachorowała na COVID – 19, zostaną zwrócone koszty leczenia za granicą (ubezpieczenie turystyczne);
  • przedsiębiorca uzyska odszkodowanie za poniesioną przez niego stratę spowodowaną wirusem COVID – 19.

Przy polisach ubezpieczeniowych na życie i od utraty zdrowia, a także od utraty zysku można, w zależności od warunków zawartej umowy, dochodzić kwot rzędu kilkunastu lub nawet kilkudziesięciu tysięcy złotych – w przypadku większych przedsiębiorstw nawet kilkuset tysięcy złotych. Z kolei w odniesieniu do polis ubezpieczenia turystycznego w wielu przypadkach dochodzić można zwrotu poniesionych kosztów leczenia za granicą, które również mogą sięgać kilkudziesięciu tysięcy złotych.

Od czego zależy, czy przysługuje Ci odszkodowanie?

 

Każde z wymienionych powyżej ubezpieczeń ma charakter ubezpieczenia dobrowolnego (nie ma obowiązku ich zawarcia – w przeciwieństwie np. do ubezpieczenia OC samochodu), a co za tym idzie zgodnie z zasadą swobody umów wyrażoną w art. 353 kodeksu cywilnego, treść tej polisy może być swobodnie przez Strony (ubezpieczyciela i ubezpieczonego) regulowana.

Dokumentem mającym szczególne znaczenie przy zawieraniu polisy ubezpieczeniowej są Ogólne Warunki Ubezpieczenia, czyli tak zwane „OWU”.

Jest to dokument prawny zawierający najważniejsze informacje o polisie, w tym w szczególności:

jakie zdarzenia polisa obejmuje,
kiedy ubezpieczonemu należy się świadczenie i w jakiej wysokości,
jakie są obowiązki Stron, a także
kiedy zawarta umowa nie ma zastosowania i ubezpieczonemu nie należy się świadczenie.
Istotne jest, że takie OWU bezwzględnie powinny być udostępnione Klientowi przed zawarciem polisy ubezpieczeniowej – w przeciwnym razie nie są wiążące.

Każde towarzystwo ubezpieczeniowe samodzielnie tworzy OWU, zatem w zależności od tego, u którego z ubezpieczycieli taka polisa została zawarta, jej warunki znacząco mogą się od siebie różnić. Tym samym zawierając dobrowolną polisę ubezpieczenia np. turystycznego – w jednym towarzystwie ubezpieczeń polisa w swoim zakresie zawierała będzie pokrycie kosztów leczenia za granicą wywołanych pandemią, z kolei w drugim towarzystwie ubezpieczeń już takie zdarzenie nie będzie objęte ochroną ubezpieczeniową.

 

Dla przykładu:

W OWU jednego z towarzystw ubezpieczeniowych znajduje się wyłączenie odpowiedzialności, zgodnie z którym przy ubezpieczeniu kosztów leczenia i transportu „Z zakresu ochrony ubezpieczeniowej […] wyłączone są ponadto koszty: […] leczenia chorób powstałych wskutek epidemii chorób zakaźnych, które wybuchły i zostały ogłoszone przez władze docelowego kraju podróży w środkach masowego przekazu przed rozpoczęciem podróży przez Ubezpieczonego”.

Powyższe postanowienie należy interpretować w ten sposób, że w przypadku gdy zachorujemy na COVID – 19 będąc w kraju, który ogłosił stan epidemii – ubezpieczyciel nie zwróci nam kosztów leczenia.

Postanowienie to przewiduje jednak jeden wyjątek, a mianowicie sytuację, gdy podróż do tego kraju miała miejsce jeszcze przez ogłoszeniem w nim stanu epidemii i podaniem tej informacji do wiadomości publicznej. W takim przypadku również i w tym towarzystwie ubezpieczeń ubezpieczonemu przysługiwało będzie odszkodowanie za poniesione koszty leczenia. Nie da się jednak ukryć, że możliwość uzyskania odszkodowania została w tej polisie znacznie ograniczona.

Na rynku funkcjonują polisy i OWU, które wyłączeń spowodowanych epidemią w ogóle nie przewidują, zatem odszkodowanie należeć będzie się w każdym przypadku, tj. w szczególności niezależnie od tego kiedy rozpoczęła się podróż, a także kiedy stan epidemii został ogłoszony.

Wobec powyższego, w celu weryfikacji, czy w ramach danej polisy przysługuje ubezpieczonemu odszkodowanie za dane zdarzenie, konieczna jest profesjonalna analiza treści zawartej umowy ubezpieczenia, w tym w szczególności OWU. Dopiero po stwierdzeniu, że ubezpieczonemu przysługuje odszkodowanie, możliwe będzie ustalenie jego wysokości.

 

 

Od czego zależy wysokość odszkodowania

 

O wysokości należnego odszkodowania również każdorazowo decydować będzie treść polisy oraz OWU.

To właśnie w OWU zawarty będzie opis sposobu wyliczenia odszkodowania, podczas gdy najczęściej w treści polisy wskazana będzie suma ubezpieczenia, tj. maksymalna kwota jaką wypłaci ubezpieczyciel ubezpieczonemu za zaistnienie zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową.

O ile ustalenie wysokości należnego odszkodowania przy ubezpieczeniu turystycznym oraz ubezpieczeniu na życie nie będzie najczęściej stanowiło problemu (wynikać bowiem będzie odpowiednio z rachunków lub faktur, czy też z treści samej polisy), to odmienna sytuacja będzie miała miejsce przy ubezpieczeniach od utraty zdrowia oraz ubezpieczeniach od utraty zysku.

W ubezpieczeniach od utraty zdrowia wypłaty odszkodowania dokonuje się w oparciu o wysokość stwierdzonego uszczerbku na zdrowiu. Oceny wysokości tego uszczerbku dokonują lekarze ubezpieczyciela w oparciu o tabelę procentowego uszczerbku na zdrowiu stanowiącą załącznik do OWU. Wobec tego konieczne jest posiadanie specjalistycznej wiedzy z dziedziny medycyny w celu ustalenia, czy wysokość uszczerbku została ustalona w sposób prawidłowy.
Z kolei przy ubezpieczeniach od utraty zysku konieczne będzie przedkładanie przez ubezpieczonego ubezpieczycielowi żądanych przez niego licznych dokumentów księgowych w celu udokumentowania powstałej straty – konieczne jest zatem posiadanie specjalistycznej wiedzy z dziedziny ekonomii i księgowości w celu weryfikacji przyznanych kwot.

 

Wypłata odszkodowania w realiach COVID – 19

 

Nie jest tajemnicą, że obecnie na rynku kształtują się nowe grupy osób, którym przysługiwało będzie odszkodowanie z tytułu omawianych w niniejszym artykule polis ubezpieczeniowych. Łączna kwota odszkodowań nie jest na chwilę obecną możliwa do określenia, jednakże z całą pewnością liczona będzie w milionach złotych, co bez wątpienia będzie miało wpływ na budżet towarzystw ubezpieczeniowych – które nie uwzględniały możliwości wystąpienia pandemii.

Należy się zatem spodziewać, że Towarzystwa ubezpieczeniowe będą walczyć na wszelkie możliwe sposoby, aby opóźnić bądź też całkowicie uchylić się od wypłaty należnego ubezpieczonemu odszkodowania. Dokonywać się to będzie w szczególności poprzez:

odmowę przyznania należnego odszkodowania wskutek braku spełnienia szczególnych przesłanek przewidzianych w OWU;
wzywanie do przedkładania kolejnych dokumentów celem udokumentowania zasadności, jak i wysokości roszczeń;
wypłatę zaniżonej kwoty odszkodowania.

Co my, jako Kancelaria, możemy dla Ciebie zrobić?

 

Nasza Kancelaria przez lata współpracowała z jednym z wiodących ubezpieczycieli w Polsce. Pozwoliło nam to dokładnie poznać zarówno specyfikę branży ubezpieczeniowej, jak również sposób działania ubezpieczycieli w konkretnych sytuacjach. Zdobyte w ten sposób doświadczenie stanowi cenny atut w ramach prowadzonych negocjacji z ubezpieczycielami oraz późniejszych procesach sądowych.

Jeśli nie wiesz, czy na podstawie zawartej przez Ciebie polisy ubezpieczeniowej przysługuje Ci odszkodowanie, przeanalizujemy Twoją sytuację i doradzimy odpowiednie kroki prawne.

Zapraszamy do kontaktu.